背景

• 心血管疾病是肾移植候选者和受者发病、死亡的首要原因
• 既往常规术前无创心脏检查以识别需血运重建或移植禁忌人群，现有研究显示该策略未明确改善术后结局
• 现有研究证实，无症状合并中重度缺血的CKD患者，冠脉造影+血运重建相比指南指导的药物治疗+生活方式调整无预后获益，且增加卒中等不良事件风险
• 英国肾移植中心术前心脏检查实践差异较大，仅部分中心采用风险分层方案选择检查，等待检查周期普遍较长
• 无创心脏检查除识别冠脉疾病外，还可评估心律失常、瓣膜病、心力衰竭等其他心脏病理改变

基线评估

病史与查体

• 所有有症状的心血管疾病患者需转诊至心内科进一步评估
• 初始评估以假设患者适合移植为前提，扩大潜在移植候选人群
• 禁止仅依据心脏检查结果判定移植适配性，需结合患者整体健康状况、衰弱状态、风险耐受度及其他合并症综合评估
• 基线评估需排查冠脉疾病、瓣膜病、心力衰竭、肺动脉高压、外周动脉疾病相关症状体征，收集合并症、冠脉疾病危险因素、运动耐量、肾衰竭病程、贫血情况等信息

心电图

• 所有患者移植列名前需常规行12导联心电图检查，结果异常需转诊心内科

经胸超声心动图

• 可用于评估心脏功能、瓣膜病变，血液透析患者建议在非透析日、无明显容量 overload时检查
• 满足以下所有条件可省略检查：静息心电图无明显异常、听诊无杂音、无心脏病史或新发冠脉/瓣膜病怀疑、运动耐量良好（≥4代谢当量）
• 无临床状态或查体结果显著变化时无需常规复查
• 检查发现显著异常需转诊心内科

心脏无创负荷检查

运动耐量试验

• 通过监测运动过程中心电图变化判断心肌缺血，需达到85%最大预测心率才具诊断价值
• 肾移植候选者中诊断冠脉疾病的敏感性35%、特异性68%，不足40%的候选者可达到诊断所需负荷，诊断效能不佳

心肌灌注显像

• 是英国最常用的无创心肌缺血检查，诊断冠脉狭窄≥70%的敏感性0.66、特异性0.75，左心室肥厚、纤维化可导致结果假阳性
• 结果异常与主要不良心血管事件、心血管死亡风险相关，关联强度与冠脉造影相当，但重度灌注异常者行血运重建未改善生存
• 禁止作为常规筛查，仅在特定临床场景下使用，结果不用于判定患者移植资格，极少能识别需血运重建的人群

负荷超声心动图

• 无辐射，可同时评估心脏结构和缺血情况，可选择运动或药物负荷，肾衰竭患者常因躯体限制无法完成运动负荷
• 诊断冠脉疾病的敏感性0.73、特异性0.88，优于心肌灌注显像，但仍无法满足识别梗阻性冠脉疾病的需求
• 多巴酚丁胺负荷检查无法达到目标心率提示预后不佳
• CKD患者合并高血压、输注正性肌力药物时易出现心律失常，会增加检查难度

相关研究证据

多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）

• 检测冠脉造影确诊的冠心病（狭窄>70%）的合并敏感度76%、特异度88%
• 可逆性缺血对MACE、心血管死亡的预测准确性与冠脉造影相当，固定或可逆性缺损均能预测不良心脏事件
• 室壁运动异常（WMA）患者的心血管事件发生率显著高于室壁运动正常者（33% vs 7%，P=0.007），预测冠脉狭窄≥70%的敏感度88%、特异度62%

运动负荷超声心动图

• 结果异常与未来MACE无显著关联，达到年龄/性别预测的代谢当量（MET）是MACE更优的预测因子

冠状动脉钙化评分

• 通过低剂量CT量化钙化冠脉斑块，阴性预测值98%，评分越高提示动脉粥样硬化负荷越重、心血管事件风险越高
• 透析患者冠脉钙化发生率可达83%，该检查鉴别价值有限，不推荐常规用于无症状人群筛查
• 低评分可辅助识别低风险人群

相关研究证据

• 诊断价值：阈值187检测冠脉狭窄≥50%的敏感度65%、特异度66%；阈值1330检测狭窄≥70%的敏感度65%、特异度64%；阈值>400检测梗阻性冠心病的敏感度67%、特异度77%，阴性预测值89%；阈值243的敏感度87%、特异度71%，阴性预测值95%
• 预后价值：CACS≥400、多支/左主干病变是MACE及全因死亡的独立预测因子

CT冠脉造影

• 诊断冠脉疾病敏感性高，联合冠脉钙化评分可达0.930.99，但严重冠脉钙化导致的 blooming 伪影会高估狭窄程度，特异性仅0.630.67
• 存在对比剂相关急性肾损伤风险，发生率约12%，结果正常可排除显著冠脉疾病，阳性结果解读难度大
• 不推荐常规使用，仅在特定病例中用于排除严重冠脉疾病，需权衡对比剂暴露风险

相关研究证据

• 诊断价值：检测梗阻性冠心病（狭窄≥50%）的敏感度93%、特异度63%，阴性预测值97%
• 预后价值：CCTA结果异常者MACE发生率（7.6% vs 1.4%）、死亡率（7.1% vs 3.1%）均显著高于结果正常者，多支病变患者风险更高；CCTA联合动态CT心肌灌注评估，对MACE的预测价值优于单纯CCTA

心血管磁共振成像（CMR）

临床价值

• 是心脏结构、功能及心肌组织表征无创评估的金标准，尤其适用于检测心肌纤维化
• 当超声心动图声窗受限的时候，可用于心功能评估
• 推荐用于终末期肾病合并心力衰竭患者，评估左心室收缩功能障碍的病因
• 可鉴别透析相关/高血压性左心室肥厚与心脏淀粉样变，量化梗死面积及纤维化负荷，纤维化负荷与主要不良心血管事件（MACE）风险升高相关
• 扩血管负荷灌注CMR空间分辨率优于心肌灌注显像（MPS），3期慢性肾病患者使用安全，对MACE的预测价值优于传统危险因素，但终末期肾病人群数据有限

安全性

• 新型大环类钆对比剂稳定性高，终末期肾病患者使用后肾源性系统性纤维化（NSF）风险<0.07%，减量使用可进一步降低残余风险且不影响诊断质量
• 非对比参数 mapping 序列可用于心肌组织表征，诊断浸润性心肌病

临床应用要求

• 需由心内科医生主导转诊，确保成像方案匹配临床问题，结果需结合临床场景解读

相关研究结论

• Patel等2008年研究：纳入300例潜在移植受者，中位随访2.6年，222例入等待名单，其中80例随访期间接受移植；CMR显示左室收缩功能障碍或左室肥厚与死亡率无关联，未报告其他主要不良心血管事件（MACE）
• Patel等2010年研究：纳入201例存在左室肥厚的潜在移植受者，中位随访3.6年；高左房容积、左室收缩功能障碍是死亡的独立预测因素
• Ripley等2014年研究：纳入41例透析等待肾移植患者行多巴酚丁胺负荷CMR；检查耐受性良好，无严重不良事件，可用于高危慢性肾病患者肾移植术前心血管风险分层
• Dundon等2015年研究：纳入62例移植候选者行多巴酚丁胺负荷CMR及冠脉造影；检测冠脉显著狭窄（狭窄≥70%）的灵敏度100%，特异度89%，76%患者仅需诊断性检查
• Weberling等2023年研究：纳入176例肾小球滤过率<15ml/min/1.73m²患者行多巴酚丁胺负荷CMR，78.4%同时行冠脉造影；整体灵敏度71.4%、特异度98.4%；达到目标心率时灵敏度83.3%、特异度97.9%；阳性结果对MACE、冠脉血运重建、严重冠脉狭窄的阳性预测值为92.6%

心肺运动试验（CPET）

临床价值

• 是评估运动能力、客观判断运动耐量的金标准，可评估运动过程中心肺代谢反应，检测应激诱发的心肌缺血
• 肾移植可改善CPET参数及心血管适应性

肾移植人群应用证据

• 现有证据不足以推荐CPET用于肾移植等待者的风险评估
• 通用的无氧阈值（AT）11ml/kg/min不适用于肾移植人群，AT<40%预测值可能是更合适的风险阈值，但即使该阈值提示高风险的患者，接受移植后生存仍优于未移植者
• 峰值VO₂>17ml/kg/min可排除未来心脏事件风险

应用限制

• 慢性肾病患者运动能力降低多与贫血、血管/心功能异常、肌肉代谢异常相关，而非心肺储备不足
• 检查所需医疗资源多，成本效益待评估，不能作为肾移植适配性的决策工具

生化生物标志物

N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）

• 经肾脏清除，肾功能下降时水平升高，血容量正常的无症状透析患者中，其水平与心血管风险升高相关
• 移植前检测水平与移植后生存、心脏事件相关，但目前无明确阈值用于识别无需进一步检查的低风险患者

肌钙蛋白

• 移植前肌钙蛋白T（cTnT）水平与移植后死亡/心脏事件风险独立相关，移植后cTnT升高与患者生存降低相关，cTnT正常化则风险降低
• 肌钙蛋白I在肾移植候选者中的预测价值待进一步研究，目前不推荐术前常规使用

功能能力、虚弱评估及风险预测工具

通用评估原则

• 评估工具包括6分钟步行试验、爬楼测试、杜克活动状态指数（DASI）、临床虚弱评分等，具有低成本、易操作的优势
• 目前无明确风险阈值，可作为整体评估的一部分，辅助识别需进一步行心脏检查的患者，不能单独作为肾移植适配性的决定因素

常用评估工具

MACE风险预测工具

• 现有工具可估算肾移植受者长期MACE风险，但无法与透析的风险进行比较
• 基于美国注册数据开发的个体风险计算器可比较透析与移植1年、3年生存率，确认移植的生存优势，但可能低估接受扩展标准供肾者的风险

修订版心脏风险指数（RCRI）

• 用于非心脏手术围术期心脏并发症风险预测，但在终末期肾病患者中预测MACE的效能较差，仅可用于估算围术期风险，不能作为移植适配性的决策工具

步态速度

• 移植评估时步态速度越慢，评估后死亡率、心血管事件发生率、心脏检查阳性率越高
• 6分钟步行试验<329m的患者，2年内超半数死亡或被移出等待名单，步行距离每增加50米，MACE风险降低
• 可作为简单低成本的筛查工具，辅助识别需密切心脏评估的患者，但需更多研究验证

杜克活动状态指数（DASI）

• 12项结构化问卷，<34分提示普通外科手术术后心血管并发症风险升高，但在肾移植人群中未得到验证，研究显示其无法预测肾移植术后相关不良结局

老年人身体活动量表（PASE）

• 5分钟简短问卷，移植时评分最高三分位者全因死亡风险为最低三分位者的0.45，但研究均在移植时纳入患者，未评估其在移植登记时的应用价值

衰弱评估

评估维度

• 多维度覆盖认知能力、躯体功能、营养状态、社会心理因素

临床应用价值

• 用于普通外科路径识别手术预后不佳高风险患者，高风险患者可选择替代治疗方案、术前预康复、老年科主导多学科团队支持，改善多外科领域术后结局，暂未在移植领域专门评估
• Rockwood临床衰弱评分≥4（经年龄、性别校正）与移植等待名单患者死亡、退出风险升高相关
• 英国研究显示≥60岁等待移植患者中超1/3为衰弱或脆弱状态

现存问题

• 肾移植候选者衰弱患病率因评估工具不同存在差异
• 目前无共识明确肾病人群适用的最佳评估工具、评估频率、影响移植或需干预的衰弱阈值

术前筛查的预后相关研究

• 多项大样本研究显示，肾移植术前常规行负荷试验或冠脉造影筛查，与术后90天、1年、5年的MACE发生率无显著关联，未改善患者术后预后

评估流程

1. 所有潜在肾移植受者先行心电图+经胸超声心动图检查，符合豁免条件者可省略超声心动图
2. 检查发现显著异常者转诊心内科评估
3. 无显著异常者行躯体功能评估，DASI评分低或6分钟步行试验表现差者行无创心脏负荷试验
4. 负荷试验正常者经移植/心肾多学科团队讨论同意后可完成心脏评估
5. 负荷试验提示低缺血负荷者予冠脉疾病优化药物治疗，经心内科/肾移植联合多学科讨论后完成评估
6. 负荷试验提示高缺血负荷者转诊心内科评估

心脏科参与移植评估的相关建议

人员/团队设置

• 建议配备对肾病/移植有兴趣的联络心脏科医师，或组建正式的心肾多学科团队，与移植多学科团队协作决策，保障实践标准化

检查申请原则

• 非侵入性心脏检查不默认申请，需在特定临床场景下与心脏科沟通后开展

结果处置

• 非侵入性检查提示低缺血负荷患者，予冠心病最优药物治疗，经联络心脏科医师或心肾移植多学科团队讨论后，可不需行冠脉造影
• 高缺血负荷患者需经多学科团队讨论，评估是否需进一步检查及冠脉造影

风险分层

评估原则

• 无症状、运动耐量良好的患者，不常规申请经胸超声心动图之外的额外心脏评估
• 运动耐量差、存在临床危险因素怀疑缺血的患者，可选择功能或解剖学检查辅助围移植期风险告知；运动耐量良好者需经移植多学科团队推荐、与患者沟通后开展，不按年龄或危险因素常规筛查
• 功能/解剖学检查选择根据当地专业能力及可及性决定
• 心脏检查目的为辅助适合移植患者接受手术，识别可从术前干预、二级预防中获益的心血管病患者
• 无论检查结果如何均不适合移植的患者，不行功能/解剖学心脏检查；移植 suitability 不明确时先早期转诊至移植团队，再开展详细心脏检查
• 可完成功能评估的患者，将功能评估纳入现有移植评估路径
• 移植多学科团队需配备对移植有兴趣的专属联络心脏科医师
• 非侵入性及侵入性心脏检查率高的中心需审核方案及检查结局，考虑减少检查使用
• 无症状患者术前心脏检查率低、移植后结局可接受的中心，无需增加检查
• 申请额外检查时需考虑患者负担（额外就诊、等待时间、交通成本、误工时间），尽量在单次评估就诊内完成检查

分层方法

• 初始风险分层基于患者是否存在心脏症状
• 年龄、吸烟史、血脂异常、高血压、糖尿病、透析时长等传统危险因素无法充分区分移植后预后差不适合移植的患者，不用于指导检查路径分层
• 初始风险评估采用门诊易开展的功能评估及风险预测工具，DASI评分<15或6分钟步行距离<330m、其他方面适合移植的患者，与联络心脏科沟通后考虑行非侵入性心脏检查
• 检查结果异常患者与心脏科讨论，指导药物优化，识别可从冠脉干预获益的患者

整体评估要求

• 移植风险评估不局限于MACE风险，需整体考虑患者、供器官、免疫学因素，无法明确设定移植禁忌的心脏病阈值，需考虑患者自身对移植风险的理解及接受度

患者视角相关建议

• 患者认可移植前适应性严格评估的价值，认为可确认获益高于风险，但报告不同移植中心评估方案差异大、检查获取存在延迟
• 移植登记路径需精简，消除评估中的不合理差异，减少检查负担及不必要的医院就诊，采取个体化术前评估，兼顾安全性、避免不必要检查及延迟，保障患者公平性

列入等待名单后的监测

复查原则

• 无症状患者不常规复查，等待名单患者定期评估症状及功能状态，仅在出现新症状或功能容量下降时行复查
• 稳定患者持续优化心血管危险因素（血压、血脂管理达标）的临床获益高于常规检查

证据基础

• 既往指南建议对等待名单无症状患者定期冠脉疾病筛查，近年KDIGO指南、AHA声明指出无充分证据支持该做法，未给出具体推荐
• CARSK研究为首个评估无症状等待移植患者不筛查是否不劣于定期筛查的随机对照试验，2026年完成招募
• CARSK试验前期成本效用分析显示常规筛查可能与死亡率升高（侵入性操作、等待时间更长）、医疗成本升高相关，结论外推性待验证

随访要求

• 英国2024年单纯肾移植中位等待时间为509天，部分特定种族患者、老年患者等待时间更长，需定期复查症状及功能状态，早期识别疾病变化，避免稳定无症状患者接受不必要检查

指南总体方向

• 目前非侵入性心脏检查单独应用无法有效区分移植后预后、识别移植禁忌患者，无证据显示某类非侵入性检查在预后预测上显著优于其他
• 指南目标为统一实践方向，指导肾移植候选者的整体评估